En este artículo se profundiza acerca de la histiocitosis de células de Langerhans como una enfermedad poco frecuente, caracterizada por el acúmulo y proliferación de histiocitos y eosinófilos, afectando órganos, de forma aislada o múltiple.
La forma localizada de histiocitosis de células de Langerhans se denominaba anteriormente granuloma eosinófilo, mientras que las variantes multisistémicas se conocían con los nombres de enfermedad de Letterer-Siwe (forma multifocal, progresiva y crónica) y enfermedad de Hand-Schuller-Christian (forma multisistémica, diseminada y aguda). En 1953, Lichtenstein aplico el término de histiocitosis X al conjunto de enfermedades previamente designadas como granuloma eosinófilo, enfermedad de Letterer-Siwe y enfermedad de Hand-Schuller-Christian. Actualmente, el Writing Group of the Histiocyte Society recomienda usar el término histiocitosis de células de Langerhans (HCL) sustituyendo al de histiocitosis X.
El término histiocitosis pulmonar de células de Langerhans (HPCL) se usa para hacer referencia a un tipo de histiocitosis que aparece en adultos y que afecta al pulmón de forma aislada o bien en asociación con la afectación de otros órganos.
Las células de Langerhans son células diferenciadas de la línea de los histiocitos que funcionan como presentadoras de antígenos. Miden aproximadamente 12 micras y tienen un citoplasma abundante y acidófilo con escasas organelas y núcleos de contornos arriñonados. El estudio con microscopía electrónica demuestra la presencia de unas estructuras con forma de raqueta que suelen agruparse cerca del aparato de Golgi y que se denominan gránulos de Birbeck. No se conoce su origen y su función no está claramente definida aunque se cree que participan en el transporte intracitoplasmático de antígenos. Desde el punto de vista inmunohistoquímico las células de Langerhans reaccionan con los anticuerpos para la proteína S-100 y para la glicoproteína timocítica CD1. El acúmulo de células de Langerhans es la característica histopatológica esencial para el diagnóstico de HPCL. Las lesiones histológicas progresan desde nódulos celulares con abundantes histiocitos, a nódulos completamente fibróticos; en fases avanzadas de la enfermedad, las lesiones, sobre todo las óseas, puede ser completamente acelulares.
La incidencia y prevalencia exactas de la HPCL son desconocidas, aunque estudios de biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial identifican esta enfermedad en el 5% de los casos, lo que sugiere que es una entidad poco frecuente.
No existen asociaciones familiares ni factores genéticos predisponentes aunque esta enfermedad es más frecuente en la raza blanca. Tampoco se conocen factores de riesgo geográficos ni ocupacionales que puedan influir en su aparición. La única asociación claramente probada es con el hábito tabáquico. El 90% o más de los pacientes con HPCL son fumadores.
La frecuencia relativa hombre/mujer es controvertida. Hace años se creía que esta enfermedad era más frecuente en varones, pero series recientes demuestran una incidencia igual o superior en las mujeres. Esto probablemente sea debido al cambio en los hábitos de tabaquismo en ambos sexos.
El 25% de los pacientes están asintomáticos en el momento del diagnóstico. Hasta un 36% de los casos se diagnostican casualmente al hacer una radiología torácica de rutina. Los síntomas más frecuentes son la tos no productiva y la disnea. Menos del 5% de los pacientes presentan hemoptisis. Un tercio de los pacientes presentan síntomas constitucionales como pérdida de peso, fiebre, sudor nocturno y anorexia.
A, B. Lesiones quísticas pulmonares;
C.Lesión lítica en iv arco costal izq.
D. Desaparición casi total de quistes luego
de disminuir el hábito tabáquico.
El dolor costal puede ser también el síntoma inicial. En algunos casos es debido a una lesión lítica costal, como sucedió en nuestro paciente, pero lo más frecuente es que se deba a un neumotórax. El 10-20% de los pacientes debutan con un neumotórax espontáneo, siendo este hecho más frecuente en varones jóvenes.
En el 5-10% de los casos aparecen síntomas debidos a la afectación de otros órganos y entre ellos destacan la diabetes insípida por afectación hipotalámica, el exantema secundario a la infiltración cutánea, las adenopatías por afectación de ganglios linfáticos, o el dolor abdominal por la afectación del hígado o del bazo.
La exploración física es generalmente normal, aunque pueden existir alteraciones en la auscultación pulmonar según el estado evolutivo de la enfermedad y el grado de fibrosis que exista.
Los exámenes de laboratorio son inespecíficos.
Las pruebas de función pulmonar pueden mostrar obstrucción, restricción o un patrón mixto. El grado de afectación de la función pulmonar depende de la extensión de la enfermedad y del estadio de la misma. Los volúmenes pulmonares son normales o están incrementados. Este hallazgo es útil para distinguir la HPCL de otras enfermedades intersticiales pulmonares que casi siempre se asocian con volúmenes pulmonares disminuidos (excepto en la linfangioleiomiomatosis, donde los volúmenes están aumentados). Lo más característico es la reducción en la capacidad de difusión del monóxido de carbono que está presente en el 70-90% de los pacientes.
La radiología de tórax es anormal en la mayoría de los pacientes. Los hallazgos que aparecen más precozmente son micronódulos o retículo-nódulos y afectación intersticial. Las lesiones son generalmente bilaterales y simétricas, predominan en los lóbulos superiores y medios y tienden a respetar los ángulos costofrénicos. Sólo en el 10% de los casos la radiología de tórax es normal.
La TAC de tórax es una técnica útil y sensible para el diagnóstico de HPCL. Lo más frecuente es encontrar en el pulmón, lesiones quísticas menores de 20 mm de diámetro con una pared típicamente fina, de 1 mm de grosor o incluso menos.
Las células de Langerhans pueden ser detectadas en tejido sano y en múltiples patologías pulmonares, por lo tanto su mera presencia no es diagnóstica. El diagnóstico histológico definitivo se basa en la demostración fiable de un incremento de células de Langerhans en las lesiones pulmonares.
La confirmación del diagnóstico puede hacerse mediante lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial o biopsia quirúrgica. La presencia de un número aumentado de células de Langerhans en el lavado broncoalveolar, identificadas mediante tinción con anticuerpos frente CD1a, es altamente sugestiva de HPCL. Cuando la proporción es mayor del 5%, el diagnóstico es muy probable. Sin embargo, es frecuente encontrar entre 2-5% de células de Langerhans en el lavado broncoalveolar, incrementos en este rango pueden estar presentes en fumadores importantes o en personas con otras enfermedades intersticiales. La broncoscopia con toma de biopsia transbronquial tiene un bajo rendimiento (10-40%) debido a la distribución parcheada que tienen las lesiones y a la escasa cantidad de tejido que se obtiene. La biopsia quirúrgica (abierta o con toracoscopia) es la prueba con mayor rendimiento diagnóstico, si bien también puede dar falsos negativos debido a que las lesiones pulmonares son focales y se encuentran en diferentes estadios, obteniéndose en estadios avanzados sólo material fibrótico.
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| Microfotografía de biopsia transbronquial, que muestra infiltrado de células de Langerhans, eosinófilos y linfocitos pequeños (Hematoxilina eosina 400 X). |
El abandono del hábito tabáquico es una parte esencial del tratamiento. Con ello se consigue una estabilización e incluso una desaparición, de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Hay casos descritos, similares al nuestro, en los que se objetiva una mejoría radiográfica y en la función pulmonar sólo con la abstención tabáquica. Los corticoides han sido el pilar del tratamiento médico de esta enfermedad a pesar de que son limitados los estudios que apoyan su eficacia. Parece razonable usarlos en pacientes con enfermedad pulmonar progresiva o con síntomas sistémicos. Se recomienda el tratamiento durante un año con dosis de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona o dosis equivalentes de otros glucocorticoides. También han sido usados agentes quimioterápicos como vinblastina, metotrexate o ciclofosfamida en pacientes con enfermedad progresiva refractaria a los corticoides o en pacientes con afectación multiorgánica. Se han investigado fármacos que frenan el proceso fibrótico pulmonar como los inmunomoduladores (interferón alfa) y la colchicina. El transplante pulmonar es una alternativa para aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria avanzada y en casos de hipertensión pulmonar severa, si bien se han descritos recidivas posteriores.
La larga y bien documentada serie de Lieberman sitúa a la enfermedad dentro de unos parámetros evolutivos de benignidad; pero es sabido que algunos pacientes pueden evolucionar de forma muy desfavorable hacia una insuficiencia respiratoria severa e incluso hacia la muerte. Se han descrito una serie de factores asociados a un peor pronóstico y son las edades extremas de la vida, la afectación multiorgánica, la presencia de síntomas constitucionales, las imágenes radiológicas en panal de abejas, la reducción marcada de la capacidad de difusión y el tratamiento prolongado con corticoides. Además el pronóstico puede verse ensombrecido debido a que se ha descrito una mayor incidencia de neoplasias malignas (linfomas, mieloma múltiple, adenocarcinoma de pulmón y otros tumores sólidos) en pacientes con HPCL, aunque esto puede ser una asociación casual.
En conclusión, hemos considerado interesante la presentación de este caso de HPCL ya que su descripción ilustra los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos que caracterizan a esta entidad. Destacamos también el hecho de que la HPCL es una enfermedad poco frecuente y de difícil diagnóstico porque puede ser asintomática, porque hay pacientes que presentan una remisión espontánea y porque la biopsia pulmonar en fases avanzadas puede no ser diagnóstica. (Fuente: Anales de medicina interna, Madrid)
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